加入收藏 | 设为首页

日本呼吸病学协会无创正压通气指南(第二次修订版)pdf

来源:本站原创 发布时间:2019-07-27

  1.本站不保证该用户上传的文档完整性,不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。

  中华急诊医学杂志2017年7月第26卷第7期ChinJEmergMed,July2017,Vol26,No7 7·35 · ·指南快译· 日本呼吸病学协会无创正压通气指南 (第二次修订版) 何小军王勇郭伟编译自RespirInvestig,2017,55(1):8392.DOI:101016/jresinv201511007. 从1998年日本呼吸病学协会第一版 《无创正压通气 的一线治疗。但是,很多研究提示,NPPV可有效用于哮 (noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)指南》发 喘发作的呼吸支持,其应用具有诸多优势,包括改善呼吸 表之日起已有8年多,本次发表为第二次修订版。该指南 困难和呼吸功能、避免气管插管及缩短住院时间。但是, 的第一版有两个主要目的:推广新技术和介绍NPPV有效 在突发的哮喘加重过程中,如果插管延迟,则有可能危及 性的证据。这两个问题也是本版的主要关注点,同时还对 生命,因此如果发现有进行性加重的征象,则医务人员应 NPPV治疗进行了概述,并对特殊的干预措施进行了阐述。 果断放弃 NPPV治疗,转用有创机械通气进行呼吸支持。 证据描述 (循证医学,EBM) 虽然NPPV治疗可用于哮喘发作期间的急性呼吸衰竭的处 根据医学信息网络机构应用的评价方法,对证据水平 置,但是经验不足的单位不应常规使用NPPV治疗。 和建议级别进行如下定义。证据水平: 系统综述或荟 Ⅰ NPPV的建议评级:哮喘发作期间出现急性呼吸衰竭 萃分析; 一项或多项随机对照研究; 非随机对照 Ⅱ Ⅲ 患者可使用NPPV进行呼吸支持 [证据水平 ,建议C1级 Ⅱ 研究; 分析性的流行病学研究 (根据队列和病例对照 Ⅳ (经验不足的单位为C2级)]。 研究); 描述性研究 (根据病例报告和病例总结); Ⅴ Ⅵ 3限制性胸部疾病 (restrictivethoracicdisease,RTD) 专家委员会和专家的个人意见。 加重 建议级别:A级强烈建议,有很强的有效性证据, 在NPPV治疗包括肺结核后遗症的RTD患者的急性呼 预期会有显著的临床获益;B级建议,具有中等的有效 吸衰竭的有效性方面尚未得出结论,这是因为这方面有记 性证据,或证据很强,但临床有效性较弱;C1级只有少 录的重症患者极少。根据少量欧美国家报道的数据显示, 量的科学证据,但可选择采纳,采纳后可能有效;C2级 只有约50%的病例能够避免插管和使用有创机械通气。但 因为缺乏充分的证据,因此不做建议。没有充分证据支持 是日本报道的RTD患者的预后则更好。因此强烈建议熟悉 或否定科学有效性;D级不建议,存在否定有效性的证 该治疗的单位可将NPPV作为一线治疗,用于RTD加重患 据 (采纳后对患者有害)。 者的呼吸支持。 特殊干预A:急性呼吸衰竭 NPPV的建议评级:建议NPPV作为 RTD加重患者的 一线治疗 [证据水平 ,建议A级]。 Ⅳ 1慢性阻塞性肺病急性加重 (acuteexacerbationof 4间质性肺炎 chronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD) 罹患间质性肺炎并发急性呼吸衰竭的患者在接受有创 慢性阻塞性肺病全球倡议 (globalinitiativeforchronic 机械通气治疗后,会导致呼吸机相关性肺损伤和肺炎的风 obstructivelungdisease,GOLD)指南建议,NPPV是一种有 险增加。NPPV治疗可免去插管,因此有可能使此类患者 效的治疗方法,可以改善呼吸性酸中毒;降低呼吸频率、 的并发症的发生率和病死率下降。目前尚没有充分的证据 减少呼吸做功及减轻呼吸窘迫;减少呼吸机相关性肺炎等 支持因间质性肺炎而出现出现急性呼吸衰竭的患者使用 并发症;缩短住院时长;帮助避免气管插管,因此可显著 NPPV。但是,因为有创机械通气患者的预后不良,NPPV 改善患者生存率。 可作为此类患者的研究性治疗,应在获取知情同意后使用。 NPPV的建议评级:AECOPD所致的急性呼吸衰竭患者 NPPV的建议评级:间质性肺炎患者在出现急性呼吸 应使用NPPV进行呼吸支持 [证据水平 ,建议A级]。 Ⅰ 衰竭时可使用NPPV进行呼吸支持 [证据水平 ,建议C1 Ⅳ 2哮喘 级]。 目前,气管插管和有创机械通气被视为哮喘发作患者 5心源性肺水肿 DOI:103760/cmajissn16710282201707004 有研究者对急性心源性肺水肿的患者应用 NPPV的临 作者单位:310009杭州,浙江大学医学院附属第二医院中 床预后进行了多次荟萃分析,结果均证实了该治疗的有效 华急诊医学杂志编辑部 浙江大学急救医学研究所 (何小军); 性。与吸氧治疗相比,持续气道正压通气 (continuous 100041北京,首都医科大学附属北京同仁医院急诊科 (王勇); 100050北京,首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 (郭伟) positiveairwaypressure,CPAP)可显著降低呼吸频率,增 通信作者:郭伟,Email:guowei1010@126com 加氧合指数,改善血流动力学状态,并减少气管插管率和 7·36 · 中华急诊医学杂志2017年7月第26卷第7期ChinJEmergMed,July2017,Vol26,No7 病死率。需要强调的是,NPPV能够快速改善心动过速。 NPPV的建议评级:建议NPPV可以作为存在免疫缺陷 CPAP和双水平正压通气 (bilevelpositiveairwaypressure, 的急性呼吸衰竭患者的一线治疗 [证据水平 ,建议A Ⅱ BiPAP)可用于急性心肌梗死相关的急性肺水肿的治疗, 级]。 只有心源性休克例外。 10急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)和重症肺炎 NPPV的建议评级:NPPV(特别是CPAP)应作为急 根据荟萃分析的结果,NPPV治疗对大约半数的ARDS 性心源性肺水肿患者的一线治疗 [证据水平 ,建议A 患者无效。因此,ARDS患者应慎用NPPV。一般来说,开 Ⅰ 级]。 始NPPV后1h氧合指数无改善的患者也应考虑插管。对于 6胸部损伤 重症肺炎患者,NPPV治疗的建议级别根据基础疾病的不 有一项系统综述和三项随机对照研究证实了 NPPV对 同而有所差异。建议并发重症肺炎的COPD患者可使用 胸部损伤所致急性呼吸衰竭患者的有效性,此外还有诸多 NPPV,原因是NPPV可缩短在ICU内的住院时长,并降低 的病例总结研究也证实了这一点。NPPV可以加速呼吸功 插管率和病死率。但是,没有证据支持 NPPV可用于基础 能的改善、预防并发症、降低插管率。但是,应对患者进 疾病非COPD的重症肺炎患者的治疗。在流感病毒感染后 行监测,以防与正压通气有关的气胸的出现。在不熟悉应 的急性呼吸衰竭的治疗过程中,NPPV治疗的失败率很高, 用NPPV治疗损伤的单位,很难建议其使用NPPV。给患者 因此,除了轻症病例外,不建议此类患者使用。 使用NPPV30~60min后,应对 NPPV的治疗效果进行评 NPPV的建议评级:ARDS患者应慎用 NPPV[证据水 估,如果未发现改善,医务人员应果断给患者换用有创机 平 ,建议C1级];轻症ARDS和其他器官受损较轻的患 Ⅰ 械通气。 者可使用NPPV[证据水平 ,建议B级]。 Ⅱ NPPV的建议评级:NPPV可用于因胸部损伤所致的急 NPPV的建议评级:建议患有COPD的重症肺炎患者可 性呼吸衰竭患者 [证据水平 ,建议C1级 (经验充分的 使用NPPV治疗 [证据水平 ,建议B级];未患有COPD Ⅱ Ⅱ 单位为B级)]。 的重症肺炎患者使用NPPV治疗的价值尚不明确 [证据水 7有创机械通气的序贯撤机 平 ,建议C2级];除了轻症病例,不建议流感后发生重 Ⅳ 根据基础疾病,NPPV作为支持方法用于有创机械通 症肺炎的患者使用NPPV治疗 [证据水平 ,建议C2级]。 Ⅳ 气患者的早期撤机的建议级别也有所不同。根据荟萃分析, 11疾病终末期、拒绝插管 (donotintubate,DNI)、恶 对于COPD加重的患者,NPPV有创机械通气序贯撤机是一 性肿瘤及老年患者的应用 种有价值的支持方法,而且能够降低病死率、减少入住 在患者或家属拒绝气管插管或老年患者等特殊条件下 ICU和医院的时间,同时也能减少机械通气的持续时间。 进行急性呼吸衰竭的临床处置时,如单纯给氧不能稳定患 大多数此类研究都通过COPD加重的患者完成,而患有其 者的病情,则常会使用 NPPV。即使对此类患者来说,也 他疾病患者的治疗价值还尚不明确。 主要推荐于COPD、心力衰竭和与这些疾病有关的并发症 NPPV的建议评级:NPPV对有创机械通气的 COPD加 的患者。然而,对于其他疾病来说,提示NPPV具有有效 重患者的序贯撤机治疗具有价值 [证据水平 ,建议B 性的证据还很少。同样,只有极少的证据证实 NPPV可有 Ⅰ 级]。 效治疗恶性肿瘤或疾病终末期患者的急性呼吸衰竭。但是, 8围手术期间的应用 已经证实,患有终末期实体瘤的患者以姑息性治疗的形式 在围手术期间,因为麻醉和手术应激,呼吸和膈肌功 使用NPPV时,其在减轻呼吸困难方面较单纯的吸氧治疗 能会受损;因此也常会出现呼吸系统的并发症,包括肺不 更有效。 张、肺炎和缺氧。已有多项随机对照研究对腹部、胸部或 NPPV的建议评级:建议可使用NPPV对患有COPD或 心血管手术后呼吸并发症的预防和治疗进行了评估,并证 心衰但拒绝气管插管的患者及此类老年患者的急性呼吸衰 实围手术期间使用 NPPV能够改善氧合,并降低术后再次 竭进行治疗[证据水平 ,建议B级];只有极少的证据证 Ⅳ 插管和肺炎的发生率。对有指征的患者进行这项操作有助 实NPPV可有效治疗未患有COPD或心衰但拒绝气管插管 于改善呼吸功能,并减少呼吸系统并发症。 的患者及此类老年患者的急性呼吸衰竭[证据水平 ,建 Ⅳ NPPV的建议评级:NPPV可用于围手术期间呼吸系统 议C1级]。 并发症的预防和治疗 [证据水平 ,建议B级]。 NPPV可用做患有终末期疾病或恶性肿瘤的患者的呼 Ⅱ 9免疫功能不全和免疫抑制的急性呼吸衰竭患者 吸衰竭的姑息治疗[证据水平 ,建议C1级]。 Ⅱ 有两项随机对照研究和一项大规模的回顾性研究对 12儿童的应用 NPPV干预用于下列患者的急性呼吸衰竭治疗的价值进行 只有少量小规模的随机对照研究对患有急性疾病的儿 了验证,因恶性血液病或实体瘤而接受大剂量化疗并导致 童应用NPPV的有效性进行了评估。这些研究提示,NPPV 免疫抑制的患者,以及骨髓移植、或使用激素后 用于病毒性肺炎和下呼吸道感染的治疗后,气管插管率会 免疫抑制的患者,使用 NPPV可防止患者使用有创机械通 降低,而且能够使症状短期改善,并有助于稳定生命体征; 气。因此,该技术的使用应该会减少感染等并发症的发生 NPPV治疗能够使急性哮喘的症状获得短期改善,并能够 率,并改善此类患者的预后。 稳定生命体征;NPPV有助于降低拔管后呼吸衰竭患儿的 中华急诊医学杂志2017年7月第26卷第7期ChinJEmergMed,July2017,Vol26,No7 7·37 · 插管率和病死率,同时可降低心源性肺水肿患儿及患有呼 应性通气 (adaptiveservoventilation,ASV)模式。如果正 吸衰竭的免疫功能不全患儿的插管率和病死率。因此,建 压通气无效或者无法耐受,则应考虑吸氧治疗。 议使用NPPV对患有此类疾病的患儿进行处置,但要结合 NPPV的建议评级:如果有指征,可首先使用CPAP对 每个个体病例的临床条件来判断。根据随机对照研究中报 存在潮式呼吸的慢性心衰患者进行治疗[证据水平 ,建 Ⅰ 道的 NPPV的使用情况及治疗的有效性,BiPAP可作为基 议B级];如果CPAP疗效不明显,则应使用ASV[证据水 础的NPPV模式,吸气压起始设置 10cmHO(1cmHO= 平 ,建议B级];如果 CPAP疗效不明显,则应使用 2 2 Ⅱ 0098kPa),呼气压起始设置5cmHO。在启动治疗后1h BiPAP[证据水平 ,建议C1级];如果正压通气无效或 2 Ⅲ 内,根据生命体征和血气分析对NPPV治疗的有效性进行 者无法耐受,则应考虑吸氧治疗 [证据水平 ,建议C1 Ⅱ 评估。 级]。 NPPV的建议评级:患有急性病毒性下呼吸道感染和 4肥胖低通气综合征 肺炎的患儿使用NPPV[证据水平 ,建议B级];哮喘发 Ⅱ 肥胖低通气综合征常见于因重度肥胖 (体质量指数≥ 作的患儿可考虑使用 NPPV[证据水平 ,建议C1级]; 2 Ⅱ 30kg/m)和高碳酸血症 (PaCO≥45mmHg,1mmHg= 2 NPPV对非以上所述的原因所致的急性呼吸衰竭患儿根据 0133kPa)导致重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 对每个个体病例的临床判断,可使用 NPPV治疗[证据水 (obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)(AHI 30)的患 ≥ 平 ,建议C2级]。BiPAP可作为基本的NPPV模式,其 Ⅳ 者;因为肺换气重度受损,因此此类患者的预后不良,而 中吸气压起始设置为 10cmHO,呼气压起始设置为5 且该疾病常会伴有循环系统的并发症。前瞻性队列研究的 2 cmHO[证据水平 ,建议C1级]。在启动治疗后1h内, 2 Ⅱ 结果提示,单纯 CPAP即可提供有效治疗,BiPAP的治疗 应根据生命体征和血气分析对 NPPV治疗的初始效果进行 效果不优于CPAP。因此,CPAP和降低体质量是肥胖低通 评估[证据水平 ,建议C2级]。 Ⅱ 气综合征患者的一线治疗。但是,因为这些患者需要的 CPAP压力高于通常的OSAS患者,因此高压所致的不适会 特殊干预B:慢性呼吸衰竭 导致治疗难以持久。如果单纯CPAP无法纠正睡眠期间的 1限制性胸部疾病 低通气和低氧血症,则需要使用BiPAP。 队列研究及欧美日等国开展的相对大规模的回顾性研 NPPV的建议评级:CPAP应作为肥胖低通气综合征患 者的一线治疗[证据水平 ,建议B级];如果CPAP疗效 究证实,长期NPPV治疗对因肺结核后遗症和脊柱后凸侧 Ⅲ 不明显,则应启动 BiPAP治疗 [证据水平 ,建议 C1 凸等RTD所致 型呼吸衰竭有效,且均能改善患者的预后 Ⅲ Ⅱ 及生活质量。强烈建议对符合条件的 RTD患者使用长期 级]。 NPPV治疗。 5神经肌肉疾病 NPPV的建议评级:具有使用NPPV的指征的RTD患 近年来,各种国际指南均建议将NPPV作为神经肌肉 者应使用长期NPPV进行治疗[证据水平 ,建议A级]。 疾病患者的通气支持的一线手段。证据提示,使用 NPPV Ⅳ 2COPD缓解期 和咳嗽辅助的设备对各种神经肌肉疾病进行治疗能够降低 采用长期NPPV对 COPD所致的慢性 型呼吸衰竭进 窒息和气管切开的机率,并能改善患者预后及生活质量。 Ⅱ 行治疗可改善生存率,使呼吸肌得以休息,还可改善 在睡眠及全天的清醒时间内均可给予 NPPV治疗。如果发 COPD患者在睡眠时发生的异常呼吸。因此,NPPV可改善 现吞咽功能显著下降,而且虽然使用了咳嗽辅助设备,但 健康相关的生活质量,并能降低再入院和疾病加重的频率。 是仍无法保持气道清洁者,则 NPPV治疗联合咳嗽辅助设 但在决定是否进行 NPPV治疗前,最好应进行完善的药物 备的使用对患者预后的积极影响有限。 治疗。此外,在开始NPPV治疗3~4个月后,应对血气分 NPPV的建议评级:因神经肌肉疾病导致慢性呼吸衰 竭的患者应将NPPV作为一线治疗使用 [证据水平 ,建 析、睡眠时的呼吸状态、生活质量和对NPPV的依从性进 Ⅱ 行评估。 议B级];如果吞咽功能显著下降,而且很难维持气道清 洁者,则不推荐使用NPPV[证据水平 ,建议D级]。 NPPV的建议评级:具有NPPV使用指征的COPD患者 Ⅱ 可使用NPPV治疗[证据水平 ,建议C1级]。 6儿童的应用 Ⅰ 3慢性心力衰竭时的潮式呼吸 儿童可使用长期NPPV治疗的疾病有:神经肌肉疾病、 慢性心衰患者发生潮式呼吸后预后不良。在涉及潮式 阻塞性睡眠呼吸暂停、颅面畸形、囊性纤维化、先天性中 呼吸患者的随机对照研究中,NPPV不会使长期病死率发 枢性低通气综合征及脊柱侧凸。队列研究的结果提示, 生改善。但是短期的随机对照研究提示,抑制潮式呼吸的 NPPV对神经肌肉疾病的患儿尤为有效,可改善通气不足 治疗可改善心功能。因为此类患者的潮式呼吸为慢性心衰 及睡眠时的异常呼吸,减轻主观症状,降低住院频率及维 所致,因此对慢性心衰的治疗应作为一线治疗进行优化, 持生活质量。国际指南考虑将 NPPV作为因神经疾病导致 随后可使用CPAP等专门针对潮式呼吸的治疗。如果CPAP 呼吸衰竭的患儿的一线治疗。但是,此类疾病患儿使用 无法充分降低呼吸紊乱指数 (apneahypopneaindex,AHI), NPPV有效性的信息有限,而且对于罹患慢性呼吸衰竭但 或者患者无法良好耐受 CPAP,则应考虑使用BiPAP或适 是原发病不详的患儿,在确定NPPV的适用性时需谨慎。 7·38 · 中华急诊医学杂志2017年7月第26卷第7期ChinJEmergMed,July2017,Vol26,No7 NPPV的建议评级:NPPV可有效治疗神经肌肉疾病患 有随机对照研究证实,将日间进行运动康复与睡眠期间的 儿所患的慢性呼吸衰竭[证据水平 ,建议C1级];非神 NPPV相结合能够改善运动的耐受性。 Ⅳ 经肌肉疾病所致的慢性呼吸衰竭患儿在使用 NPPV时应谨 NPPV的建议评级:运动期间使用NPPV可增加运动的 慎[证据水平 ,建议C1级]。 持续时间和强度,对呼吸功能重度受损的患者尤其有效 Ⅴ 7康复 [证据水平 ,建议B级];将运动康复与夜间使用 NPPV Ⅱ 学者们对NPPV用于肺部康复进行了研究。康复运动 结合起来可有效改善重度呼吸功能受损的患者的运动耐受 期间使用NPPV进行通气支持能够使呼吸功能重度受损的 性[证据水平 ,建议B级]。 Ⅱ 患者在更长的时间内进行较高强度的训练。这种治疗方法 (收稿日期:20170618) 对接受4~8周运动训练方案的重度 COPD患者尤其有效。 (本文编辑:郑辛甜) 《中华急诊医学杂志》第四届编辑委员会组成名单 顾问:钟南山盛志勇王正国李春盛 名誉总编辑:江观玉 总 编 辑:王建安 副总编辑:于学忠付小兵郑静晨陈玉国林兆奋张国强 曾红科杜斌肖锋 (美国)马岳峰 编辑委员:(以下名单按姓名汉语拼音排序) 白祥军蔡文伟蔡秀军曹钰曹同瓦柴艳芬陈锋陈凤英陈寿权 陈晓辉陈玉国楚英杰丁宁杜斌方邦江封启明付研付小兵 公保才旦郭荣峰郭树彬韩继媛何新华胡卫建黄亮黄曼黄大伟 蒋龙元黎檀实李莉李超乾李培杰梁显泉梁子敬林仪林兆奋 刘志刘励军刘晓亮刘中民卢中秋陆一鸣吕传柱吕祖铭马岳峰 聂时南潘曙明裴红红彭鹏彭再梅钱克俭钱素云秦俭秦伟毅 邱海波邱泽武施小燕石汉文石松菁史若飞宋维苏磊唐万春(美国) 童朝阳王仲王伯良王春亭王国干王建安王立祥王秀杰魏捷 肖锋 (美国)谢苗荣解建徐峰徐秋萍杨光田杨立沛杨立山 杨亚非姚咏明尹文应旭于学忠曾红科张茂张晨美张国强 张劲松张文武张新超张长乐赵斌赵丽赵敏赵剡 (法国) 赵建宁赵晓东郑静晨郑亚安朱继红朱长清祝益民宗建平 AndreasMoser(德国)JeanJacquesRouby(法国)SusanBriggs(美国) XiangYu(Janet)Hou(澳大利亚) 通信编委:(以下名单按姓名汉语拼音排序) 蔡洪流陈大庆陈建荣陈向军邓医宇邓跃林耿荣龚平 郭伟蒋国平兰超李天眘李文放李欣李新宇李旭 李毅林建东蔺际 刘国辉刘明华陆士奇陆远强欧阳军 潘景业秦历杰邱俏檬单爱军商德亚史忠宋振举孙同文 田英平万智王勇强王振杰项和平徐峰徐杰于荣国 余涛喻文亮曾红曾俊张泓张剑锋张进军张谦 张育才赵小纲

  ·2012美国内分泌医师协会血脂异常与动脉粥样硬化预防管理指南简介.pdf

  ·2013HKSITN立场声明:血管成形术和支架植入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄.pdf

  ·2015SVS下肢动脉粥样硬化性闭塞性疾病指南:无症状疾病和间歇性跛行的管理.pdf

  ·2017AACE_ACE指南:血脂异常管理与动脉粥样硬化预防.pdf

  ·2017ESVS临床实践指南:颈动脉粥样硬化和椎动脉疾病的管理.pdf

  ·2018ESC共识文件:高胆固醇血症和动脉粥样硬化炎症反应之间的相互影响.pdf万人堂


Copyright 2017-2025 http://www.train-x.com All Rights Reserved.